日本药房体系对中国的启示

作者 | Doge

近年来，无论是高举高打的线上买药，还是连锁药房的门店扩张，皆旨在提高医药品的可及性。目前，社区医院分流患者未见成效，院外处方权也还没有一个明确的定位，医疗资源供给依旧紧张。在这方面，或许日本的经验能给我们一些启示。

这篇文章和大家谈一下日本调剂药局（药房）的概况，涉及到药剂师，就诊拿药流程，国家政策，调剂药局现状及战略几个方面。说到药房，大体分为病院药剂部（医院药房）和药局（药店）这两种。和多数国家一样，日本也一度有过以药养医的问题，虽然从很早以前就提出了“医药分业”的号召，但真正有所改善从1997年日本厚生劳动省提出“院外处方率70%”这一要求开始，此目标于2015年达成，2018年院外处方率达到75%。

日本院外处方率年推移（2016-2020，数据来源:厚生劳动省）

这篇文章所要介绍的调剂药局就属于院外处方，院外处方还有一种模式是“药妆店并设药局”。就是说日本购物爆买的那个地方也会经营药房。爆买时由于不涉及处方药所以一般不会接触到“药妆店并设药局”，实际上它就存在于药妆店的某个角落中。

在日本如何才能成为一名药剂师

日本大学的药学专业分为2个方向，一种是培养临床用药人才的药剂师方向（6年制学士），一种是培养药品研发生产等方面人才的方向（4年制学士+2年硕士）。可以简单理解为临床用药和制药的2个方向，只有药剂师方向的学生才有资格参加国家药剂师考试。日本厚生劳动省每年2月举办国家药剂师考试，6年制学生顺利通过实习后便有资格参加。2021年（第106回）药剂师国家考试合格率是68%（在校生合格率在8成以上）。

药剂师相比于药企的工作被认为相对轻松安稳（医院药房除外）且待遇优厚。这其中，“药妆店并设药局”的药剂师工资普遍更高，但比如松本清，药剂师闲下来的时候还要帮药妆店摆货，使不少药剂师求职者对药妆店望而却步。

患者就诊拿药流程

日本实行分级诊疗制度，看病要先去小规模的诊所，诊所解决不了的才会给开介绍信去医院。没有介绍信很难直接在医院就诊。日本实行全民皆保险制度（强制上医疗保险），医疗费和医药费都是个人负担3成国家负担7成。到了药局需要出示健康保险证（相当于医保卡，全国全医疗设施通用）来实现个人3成负担。关于医疗费用的流动，拿药后药房当时只入账个人负担的3成费用，剩下的7成需要把详细调剂内容提交给国家，国家审核通过后，7成费用才能打到药房。

最近日本政府在大力推进my number card（相当于中国的身份证，日本到现在也没有一个统一的证明身份的证件，导致很多行政方面的事情都不能有效率的解决，比如接种新冠疫苗还是靠邮寄纸质接种券到各家庭），将逐渐把健康保险证的信息整合到my number card上，但是目前的my number card普及率还不到4成。为了减轻医疗保险的负担，日本厚生劳动省自2007年大力推行促进仿制药用药制度，2021年已达成仿制药市场占有率80 %的目标。每个人可以在自己的医保卡上贴上“我希望用仿制药”的标签，这样药剂师按处方拿药的时会自动换成仿制药。

调剂药局的现状及课题

近10年日本调剂药局店铺数量增加了7千，到2021年为止大约有6万调剂药局店铺，比便利店约5万7千家还多。连锁调剂药局top 10家的市场占有率约为17%，还是比较分散的（参考便利店top 3市场占有率90%）。

2020/4期日本销售额top10调剂药局

数据源于《医薬品産業ランキング2020年ポケット版》

药局产业看似蒸蒸日上，但其实有一个大背景从根本上限制着其未来的发展。那就是随着日本老龄化加剧，国家无论如何也要控制医疗支出，如何保持高质量医疗而又平衡支出是医疗产业的永恒的课题。日本2020年调剂医药费74，987亿日元，同比去年下降2.6%。国家每2年进行一次调剂费用改定，以调剂基本费和技术费为首逐年成下降趋势。药剂师人手短缺（特别是非大城市），加上药店利润逐年降低，经营不善的药局只能闭店或被收购。

调剂药局的展望

人手不足问题有2个解决办法。一是培养更多的药学人才，这里不得不提到日剧“默默奉献的灰姑娘药剂师”，讲述了一个医院药剂部药剂师为了患者而努力奋斗的故事。日本也是希望通过电视剧来让更多人了解药剂师，让更多学生选择药学这一专业。另一个解决办法就是让药剂师从繁杂的“对物”事务中解放出来，做更多只有药剂师才能完成的“对人”事务。比如说从调剂室把药拿出来这一流程要求有药剂师资格的人才能完成，但其实没有药学知识也可以完成这一工作。

工作重点从对物（药）到对人（患者）的改变。调剂药局按照所处位置不同，又可以分为门前药局（大医院门口的药房），地域连携药局（地域药房）这两种。医院门口患者流量大，是各大连锁药局的必争之地。和医院联系密切的话，还可以共享院内的患者检验数据等信息，方便给出更好的用药指导。听起来感觉不错，但这仿佛就是把医院药房搬到了医院门外，医药分家到头来只分了个地理位置。门前药局效益高，药剂师忙的应接不暇（药剂师1天工作量上限约为40张处方，8小时平均下来12分钟1张处方）。除了按照处方拿药，并没有多余的精力进行详细的用药指导，更不用说倾听患者其他的需求，解答疑惑。这种门前药店至上的经营战略使得医药分业只是分了个地理位置，对患者用药体验并无实质的改善。

针对这一问题，厚生劳动省在2015年提出了药局愿景。鼓励药局的在宅医疗和个人专属药剂师的相关业务,来推动药局由门前走向地域。在宅医疗可由药剂师单独访问不便外出的患者的住所进行药物发放以及用药指导，也可以根据患者需求由医生，护士，药剂师，营养师等组成医疗团队进行上门诊疗。一些高龄患者基础疾病比较多，在不同科的诊所拿不同的处方又去周围不同的药局拿药，最后也不清楚自己吃几种药家里还有多少剩药。个人药剂师就是由专人负责同一患者用药，掌握其全方位的健康状况基础疾病等，在指导用药时给出更合理的建议以及避免合并用药禁忌的发生。

（左）门前药局（右）地域药局（图源：厚生劳动省《患者のための薬局ビジョン》）

调剂药局企业的事业多元化发展。近年来药妆店的并设药局率逐渐提升，一方面调剂药局也在积极拓展新的事业领域。上文提到的调剂药局销售额第一名アイン集团，除了药局也在发展零售（美妆&药妆店）事业。2021/4期アイン药局事业营业额2630.95亿日元，零售事业营业额194.19亿日元，分别占比集团总营业额88.5%，6.5%。

2021/4期アイン集团药局事业及零售事业概况

数据来源：アイン集团HP

总结

2020年医药零售市场的销售额已达到4390亿元（中信证券数据）。国家药监局2021年第二季度《药品监督管理统计报告》显示，中国的药店数量自2020年底半年增加了2.53万家，连锁率达到了56.93%。但无论是线上购药，还是网点社区化的普及，都只能部分改善处方药“最后一公里”的可及问题。

面对现有的竞争局面，能够给予患者更多关怀，进行详尽用药指导的DTP(Direct to patient)药房成为企业布局的新目标。但院外处方的尴尬境地，从根本上限制了DTP药房提高患者的用药体验的初衷。明确并落实连锁药房和社区医院的职能分工，是缓解我国医疗资源紧张的关键，更直接关系着患者医疗体验的改善。

注：首图为日本大阪著名打卡景点道頓堀固力果Glico跑步人对面的油菜花药局（隶属于上文表中调剂营业额排名第7的メディカルシステムネットワーク），但因位于热门景点，此店铺主要销售一些韩国化妆品而并非药品|作者摄

用语解释：日本财务年为4月开始至来年3月为一个周期。2020/4期代表2019年4月~2020年3月的一年间数据。